Relatórios médicos são o núcleo do prontuário de um paciente, seja em papel ou eletrônico. Um relatório de consulta médica será escrito, ou provavelmente ditado, quando um médico pedir a outro que consulte um problema médico específico do paciente. Por exemplo, um internista pode consultar um pneumologista se o paciente diabético começar a ter falta de ar. Em geral, as informações contidas nas consultas médicas são separadas em determinadas rubricas. Às vezes, o relatório de consulta pode ser na forma de uma carta, com ou sem títulos.
$config[code] not foundPreencha o cabeçalho do relatório ou os elementos do endereço em uma carta. Eles identificarão o médico consultor, o médico responsável pela consulta, a data em que a consulta foi realizada e as informações de identificação do paciente.
Comece o relatório ou corpo da carta com os títulos “Identificação do Paciente” e “Motivo da Indicação” ou com um parágrafo introdutório que forneça esta informação. Por exemplo, “A paciente é uma mulher diabética de 32 anos de idade, referenciada por falta de ar.”
Delinear a história do paciente. Use vários títulos, como "História da Doença Atual", "História Médica Passada", "História Cirúrgica Passada", "Medicamentos", "Alergias", "História da Família", "História Social" e "Revisão de Sistemas". "Revisão de Sistemas", liste outras subposições dos sistemas do corpo (por exemplo, cabeça; olhos; ouvidos, nariz e garganta; respiratório; cardíaco; gastrointestinal; endócrino) e quaisquer sintomas pertinentes que o paciente esteja experimentando para cada sistema.
Descreva o exame do paciente sob o título “Exame Físico”. Os subtítulos desta seção podem incluir: “Aparência Geral”, “Cabeça, Olhos, Orelhas, Nariz e Garganta”, “Pescoço”, “Pulmões”, “Coração”, “ Abdomen, "Extremities", "Skin", "Neurologic" e quaisquer outros que possam ser pertinentes. O subtítulo relativo à especialidade do consultor provavelmente será mais detalhado do que os outros. Um médico também pode optar por deixar de fora informações que não sejam pertinentes à consulta. Por exemplo, um ortopedista consultado para uma possível fratura na perna pode não incluir um exame de ouvido em sua avaliação do paciente.
Descreva quaisquer resultados de testes pertinentes disponíveis para revisão com os títulos "Estudos de Laboratório" e "Estudos de Diagnóstico". Isso pode incluir a listagem de valores de teste específicos e se esses valores estão dentro dos limites normais. Também pode incluir resultados de qualquer imagem já feita, como raios X ou ressonância magnética.
Use o título "Avaliação" ou "Impressão" para expressar uma opinião profissional da condição do paciente com base na história, exame físico e estudos de laboratório. A opinião profissional do consultor será relativa à sua especialidade, levando em consideração outras condições que o paciente possa ter. Um consultor pode listar um diagnóstico provável ou vários diagnósticos possíveis. Por exemplo, um especialista em consultoria pode precisar considerar se a erupção cutânea de um paciente não é causada por uma alergia alimentar, mas por uma condição subjacente da pele.
Explicar as etapas necessárias para abordar a condição do paciente com o título “Plano” ou “Recomendações”. No exemplo na Etapa 6, o alergista pode solicitar, ou recomendar a solicitação do médico encaminhador, teste de sensibilidade alimentar ou sugerir um encaminhamento adicional a um dermatologista. Esta seção deve indicar se quaisquer consultas de acompanhamento são necessárias com o médico consultor.
Conclua o relatório de consulta ou carta com uma frase ou parágrafo que agradeça ao médico de referência por envolver o médico consultor no cuidado do paciente. Informações de contato também devem ser fornecidas na seção, se necessário. Se o relatório for uma consulta médica, o consultor deve indicar se continuará seguindo o paciente junto com o médico de referência.
Gorjeta
As instalações médicas geralmente têm formatos e requisitos exclusivos para seus relatórios médicos. Mantenha um modelo à sua frente enquanto dita para ajudar a manter seus pensamentos ordenados e seu relatório no caminho certo.
