O que é um profissional de saúde?

Um paciente sentado no consultório médico pode definir que alguém cuida deles como profissional de saúde ou profissional de saúde: o médico, as enfermeiras, a pessoa que extrai sangue para exames laboratoriais, talvez até a seguradora de saúde que paga pelo Visita. O governo e a indústria médica usam definições mais precisas. A definição exata varia dependendo se você está falando com uma seguradora, um burocrata federal ou a American Medical Association.

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Profissional de saúde ou equipe médica?

O setor de seguro de saúde gosta de saber exatamente que tipo de especialista médico forneceu o serviço em sua conta. Codificar registros médicos para identificar cada serviço e profissional envolvido em seu tratamento é uma profissão em si. A AMA define um profissional de saúde qualificado como alguém adequado para a educação, treinamento e o licenciamento necessário para realizar um serviço médico. A lista de profissionais de saúde da AMA inclui:

M.D.
Profissionais de enfermagem.
Assistentes de médico.
Enfermeiras certificadas especialistas treinados em um campo particular, como E / R, enfermagem pediátrica ou diabética.
Enfermeiras certificadas.
Enfermeiros anestesistas credenciados.
Assistente social clínico. Esta é uma área especial de trabalho social focada em problemas comportamentais e emocionais e doenças mentais.
Fisioterapeutas.

A AMA traça uma linha nítida entre esses profissionais de saúde e a equipe clínica. A última categoria inclui assistentes médicos, auxiliares de enfermagem e enfermeiros registrados. A diferença é que, embora a equipe seja formada por profissionais, eles estão trabalhando sob a supervisão de um profissional de saúde qualificado e não de forma independente.

Quando a clínica médica ou hospital elabora uma fatura para a seguradora e codifica os serviços que o paciente recebeu, ela identifica cada profissional de saúde qualificado e seus serviços separadamente. Não relata o trabalho da equipe como uma despesa individual. As seguradoras individuais podem ter requisitos específicos sobre a certificação que consideram tornar um profissional de saúde qualificado.

Do ponto de vista da maioria das seguradoras, um prestador de cuidados de saúde é aquele que fornece aos pacientes cuidados de saúde. Esta definição incluiria cada um na lista de profissionais de saúde da AMA, mas é muito mais abrangente:

Uma empresa de assistência médica domiciliar que envia uma enfermeira visitante para a residência do paciente.
Uma empresa de equipamentos médicos que disponibiliza tanques de oxigênio ou cadeiras de rodas.
Farmácias.
Laboratórios médicos.
Instalações de imagem que processam mamografias e ressonâncias magnéticas.

Cada companhia de seguros mantém sua própria rede de provedores. Se um paciente sair da rede para um serviço de saúde diferente, forneçar, a seguradora não pode cobrir tanto da conta, ou qualquer uma delas. Um problema recorrente para os pacientes é que, mesmo se o hospital ou a clínica que eles usam estiver na rede, um dos fornecedores com os quais contrata, como uma empresa de equipamentos médicos, vem de fora da rede. Isso pode fazer com que a parte do paciente da conta subisse.

Regulamentos federais definem "prestador de cuidados de saúde" de forma diferente. "A lista federal inclui:

Médicos da medicina.
Médicos da osteopatia.
Podólogos.
Dentistas.
Psicólogos clínicos.
Optometristas
Quiropráticos, mas apenas se eles estão corrigindo um problema de alinhamento de costas que foi identificado em um raio-X.
Profissionais de enfermagem, parteiras enfermeiras, assistentes sociais clínicos e assistentes médicos.
Praticantes da Ciência Cristã, que tratam problemas de saúde com oração. Os praticantes devem estar oficialmente listados na Primeira Igreja de Cristo, Cientista.
Qualquer outro profissional de saúde se o empregador ou seguradora do paciente decidir a cobertura e os benefícios com base na opinião médica do profissional.

Um profissional de saúde individual só é qualificado para ser um provedor se tiver quaisquer licenças ou certificações exigidas pelas leis. Um médico que perde sua licença, por exemplo, não é mais um prestador de cuidados de saúde sob a lei federal. Os profissionais são qualificados apenas quando estão trabalhando em seu conjunto de habilidades. Um dentista, por exemplo, é um prestador de serviços de saúde quando trabalha com dentes, mas não se tiver a coceira para fazer uma cirurgia nas costas. Um diploma em odontologia não qualifica alguém para isso.