Documentar os cuidados e tratamentos que cada paciente recebe é um dever primordial de uma enfermeira. Embora alguns possam argumentar que a documentação não é tão importante quanto o cuidado direto ao paciente, a documentação adequada realmente ajuda o restante da equipe médica a fornecer um tratamento eficaz. Essas informações são usadas para planejar e ajustar o curso do tratamento de um paciente e para cobrar com precisão os serviços. Além disso, a documentação protege o enfermeiro de processos por negligência. O mapeamento adequado é fundamental para proteger o serviço médico e os enfermeiros contra ações legais e oferecer o melhor atendimento possível aos pacientes.
$config[code] not foundInformação relevante
Enfermeiros documentam informações básicas de saúde, como os sinais vitais do paciente, reclamações, exames médicos solicitados e seus resultados. Além disso, os enfermeiros podem registrar sintomas ou comportamentos que eles testemunham pessoalmente. Estas devem ser observações objetivas relevantes para a saúde do paciente, em vez de opiniões subjetivas sobre os sentimentos ou atitudes do paciente. Os enfermeiros também registram quando administram tratamentos e medicamentos; ordens de médicos; e quaisquer alterações no estado do paciente. Enquanto o diagnóstico médico de um paciente é uma parte importante de um prontuário completo, os enfermeiros não fazem um diagnóstico; isso é responsabilidade do médico.
Entradas claras e precisas
Os enfermeiros devem preencher as inscrições usando caligrafia legível. Os gráficos devem incluir apenas informações factuais e não as opiniões de uma enfermeira. As abreviaturas só devem ser usadas se aprovadas pelas políticas do serviço médico e devem ser usadas de forma consistente. Os enfermeiros devem documentar o atendimento o mais rápido possível após o tratamento, e os prontuários devem incluir o tempo que o atendimento foi dado.
Vídeo do dia
Trazido a você por Sapling Trazido a você por SaplingCorrigindo Erros
É ilegal alterar o registro médico de um paciente. Se uma enfermeira cometer um erro ao escrever uma entrada, a maneira correta de corrigir o erro é traçar uma linha através do erro e assinar ou inicializar a alteração. Não use fluido de correção para apagar erros. Além disso, os enfermeiros não devem destruir registros médicos ou fazer entradas retroativas.
Considerações legais
O mapeamento adequado não apenas facilita o atendimento de qualidade, mas os prontuários dos pacientes também são uma peça fundamental de evidência em processos de negligência médica contra enfermeiros. Cada estado tem um estatuto de limitações ou um período de tempo limitado durante o qual o paciente pode entrar com uma ação judicial. Na Pensilvânia, por exemplo, o prazo de prescrição é de dois anos. Revendo o quadro permite que os enfermeiros para relembrar o caso e as ações que tomaram, e também permite que os advogados para rever o tratamento fornecido aos pacientes. Se uma enfermeira não concluir com precisão um gráfico, ela pode ser considerada negligente em suas funções.
Registros Médicos Eletrônicos
Algumas instalações médicas usam registros médicos eletrônicos, que exigem os mesmos passos apropriados de gráficos que os registros em papel. Os enfermeiros devem garantir que os registros sejam precisos e contenham todas as informações necessárias. Além disso, os enfermeiros devem proteger sua senha de acesso para que os registros não sejam adulterados. Depois de inserir suas anotações e documentação, os enfermeiros devem salvar seu trabalho e fechar a tela para proteger a privacidade do paciente.
